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辨厥陰病脈證并治第六(原文)

 

辨 厥 陰 病 脈 證 并 治

    厥 陰 之 為 病 , 消 渴(肝火傷胃津,飲水多而小便少謂之消渴) , 氣 上 撞 心(心,泛指心胸部位,病人自覺有氣向心胸衝逆) , 心 中 疼 熱(肝氣橫逆氣上撞心,胃脘部疼痛,伴有灼熱感,此為上熱) , 飢 而 不欲 食(肝邪乘脾,脾失健運) , 食 則 吐 蛔(脾虛腸寒,如素有蛔蟲,進食時可能上泛而吐出,此為下寒) , 下 之 利 不 止(傷脾陽脾氣下陷) 。(厥陰病上熱下寒題綱)
(厥陰為陰盡陽生之臟,病則陰陽不能協調而各趨其極,[陽并於上則上熱,陰并於下則下寒])
(吳坤安云:[不拘傷寒雜症,但見嘔逆吐蛔者,即是肝邪犯胃,宜兼厥陰而治])

    傷 寒 , 脈 微 而 厥 , 至 七 八 日 , 膚 冷 , 其 人 躁 無 暫安 時 者 , 此 為 藏 厥(內臟真陽虛極而致的四肢厥冷) , 非 蛔 厥(蛔蟲擾亂而致的四肢厥冷) 也 。 蛔 厥 者 , 其 人 當 吐 蛔 (肝熱胃寒蛔不能安)。令 病 者 靜 , 而 復 時 煩 者 , 此 為 藏 寒 (胃腸中虛寒,內經十二藏,并府以言藏,故此藏字即是指胃)。 蛔 上 入 其 膈 , 故 煩, 須 臾 復 止 , 得 食 而 嘔 , 又 煩 者 , 蛔 聞 食 臭 出 , 其 人 常自 吐 蛔 。 蛔 厥 者 , 烏 梅 丸 主 之 。 又 主 久 利 。
(臟厥病重,預後不良;蛔厥預後良好。藏厥厥冷程度嚴重,不但肢冷,而且周身肌膚俱冷,蛔厥並無膚冷)
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        烏 梅 丸 方

    烏 梅 三 百 枚   細 辛 六 兩   乾 薑 十 兩   黃 連 十 六 兩  附 子 六 兩 ( 炮 , 去 皮 )   當 歸 四 兩 黃 櫱 六 兩   桂 枝 六 兩( 去 皮 )   人 參 六 兩   蜀 椒 四 兩 ( 出 汗 )

    右 十 味 , 異 搗 篩 , 合 治 之 。 以 苦 酒 漬 烏 梅 一 宿 ,去 核 , 蒸 之 五 斗 米 下 , 飯 熟 搗 成 泥 , 和 藥 令 相 得 , 內 臼中 , 與 蜜 杵 二 千 下 , 丸 如 梧 桐 子 大 , 先 食 、 飲 服 十 丸 ,日 三 服 。 稍 加 至 二 十 丸 , 禁 生 冷 、 滑 物 、 臭 食 等 。
(柯韻伯曰:內經曰:必伏其所主,而先其所因,或收或散,或逆或從,隨所利而行之。條其中氣,使之和平,是厥陰之治法也。此方酸收之品,以厥陰主肝而屬木,內經曰,木生酸,酸入肝,君烏梅之大酸,是伏其所主也(厥陰主肝,伏其肝氣)佐黃連瀉心而除痞,黃柏 滋腎以除渴,先其所因也(水生木)。腎者肝之母也,椒附以溫腎,則火有所歸,而肝得所養(既用黃柏涼腎又用椒附溫腎,此理難解),是固其本也。肝欲散,細辛、乾薑以散之,肝藏血,桂枝、當歸引血歸經也。
寒熱并用,五味兼收,則氣味不和,固佐以人參調中氣,以苦酒漬烏梅,同氣相求,蒸之米下資其穀氣,加密為丸,稍與而漸加之,緩以治其本也。蛔得酸則靜,得辛則伏,得苦則下。久利則虛,調其寒熱,扶其正氣,酸以收之,其利自止
)

    傷 寒 本 自 寒 下(太陰腹滿自利之證) , 醫 復 吐 下 之(誤治) , 寒 格(裡氣虛,陰寒益甚,胃中之陽被格而逆上,脾中之陰,被抑而下注) , 更 逆 吐 下 ,若 食 入 口 即 吐(腸中有寒而胃熱氣逆尤甚) , 乾 薑 黃 芩 黃 連 人 參 湯 主 之 。(寒下和寒格應聯繫起來看,亦即本來即有下寒上熱相隔的證候,因為誤治,所以[更逆吐下])(王太樸說:食入即吐,是有火也。金鑑說:朝食暮吐,脾寒格也;食入即吐,胃熱格也。)

        乾 薑 黃 芩 黃 連 人 參 湯 方

    乾 薑   黃 芩   黃 連   人 參   各 三 兩

    右 四 味 , 以 水 六 升 , 煮 取 二 升 , 去 滓 , 分 溫 再 服。
(本方苦寒倍於辛溫,以清瀉胃熱為主,芩、連用量相等,表明清熱之力強於諸瀉心湯,乾薑一味溫脾驅寒又起反佐,防止格拒,從而加強芩連苦寒降泄的作用。陳修園說:若湯水不得入口,去乾薑加生薑汁少許,此少變古法,屢驗。人參補中益氣防苦寒傷胃,又加強苦泄辛開的作用。)

    (脾肺陽虛下陷) ,下 (一認為尺部脈,一認為足部脈) 至(木鬱無脈,非虛寒可比) (咽喉疼痛,吞嚥困難) (下後陰陽兩傷,陰傷而肺熱絡痹,故有咽喉不利,唾膿血的上熱證,陽傷而脾寒氣陷,故有泄利不止的下寒證) 治, (邪陷陽鬱,寒熱錯雜的證治)(脈象頗似陰盛陽虛,但證候為陽鬱之證,故知這種脈象為陽鬱所致)
(邪陷陽鬱是病機重點,所以施以發越鬱陽為主,兼滋養營血的麻黃升麻湯治療)

        麻 黃 升 麻 湯 方

    麻 黃 二 兩 半 ( 去 節 )   升 麻 一 兩 一 分   當 歸 一 兩 一分   知 母 十 八 銖   黃 芩 十 八 銖 萎 蕤 十 八 銖 ( 一 作 菖 蒲 )  芍 藥 六 銖   天 門 冬 六 銖(
去 心 )   桂 枝 六 銖 ( 去 皮 )   茯 苓 六 銖   甘 草 六 銖 (炙 )   石 膏 六 銖 ( 碎 , 綿 裹 )   白 朮 六 銖   乾 薑 六 銖

    右 十 四 味 , 以 水 一 斗 , 先 煮 麻 黃 一 兩 沸 , 去 上 沫, 內 諸 藥 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 分 溫 三 服 , 相 去 如 炊 三 斗米 頃 , 令 盡 , 汗 出 癒 。
(本方主要是發越鬱陽,所以麻黃用量為最重,與石膏、炙草為伍,寓越婢湯意,其次升麻、當歸個用一兩一分,升麻技能左麻黃散鬱升清,與黃芩、天冬、知母為伍,又能清肺解毒;當歸與葳蕤相伍,滋陰養血,並能防發越之弊。桂枝與芍藥相伍,能和營解肌,白朮與茯苓相伍運脾通陽,乾薑與炙草相伍溫中祛寒。但這些藥的用量只有六銖,可見皆非主藥,只能起到一些佐使作用。)
(給藥時間與一般日二服或三服不同,在短時間內要將三服藥全部服完,主要使藥力持續,則內鬱邪熱容易外達而從汗解
)

    傷 寒 先 厥 , 後 發 熱 而 利 者 , 必 自 止(陽氣復正勝) 。 見 厥 復 利 (陰邪勝陽復不及)。
錢天來說:言寒邪入厥陰,先見四肢厥冷,則寒邪在裡,非惟陽氣不能充於四肢而厥,且胃寒而津液不守,陰寒下注,則為下利矣。至厥後發熱,則陽回氣暖,脾胃運行,其利必自止。若熱後復見厥冷,則又復利矣。所以陰經受邪,必以陽回為主。

    傷 寒 病 , 厥 五 日 , 熱 亦 五 日 , 設 六 日 , 當 復 厥 ,不 厥 者 自 愈 。 厥 終 不 過 五 日 , 以 熱 五 日 , 故 知 自 愈 。(天地之數,五日以後則氣化為之一變,臨床對病情的觀察往往以一候為期,五日為一候,厥陰不過五日,可能含有一候的意思,但此為設驗之詞,俱不可以日數拘

    傷 寒 , 厥 四 日 , 熱 反 三 日 , 復 厥 五 日 , 其 病 為 進。 寒 多 熱 少 , 陽 氣 退 , 故 為 進 也 。

    傷 寒 , 先 厥 後 發 熱 , 下 利 必 自 止 。 而 反 汗 出 , 咽中 痛 者 , 其 喉 為 痹(咽喉腫痛,閉塞不利,邪熱薰蒸於氣分) 。 發 熱 無 汗 , 而 利 必 自 止 , 若 不 止 ,必 便 膿 血 (邪熱傷於血分)。 便 膿 血 者 , 其 喉 不 痹 。
陽復太過的兩種變化。一世邪熱薰蒸於氣分,迫液外洩而汗出,上灼咽喉為喉閉;二是邪熱內迫血分,熱陷於裡故無汗,下傷血絡而便膿血。氣分血分不同道,所以不一定並見,但若氣血兩傷則並見
汪苓友說:或問中寒之邪,緣何變熱?余答云,元氣有餘之人,寒邪不能深入也。寒中厥陰為陰之極,陰極則陽生,故發熱。然當是其人元氣如何,如發熱而自愈者,元氣雖不足,不致大虛,故得愈也。元氣大虛之人,有不能發熱,但厥而至於死,此真陽脫也。有發熱而仍厥者,此陽氣雖復而不及,全賴熱藥以扶之也。有發熱而至於喉閉便膿血者,此陽氣雖復而太過,其力不能勝邪熱,全賴涼藥以平之也。余疑此條證,或於發厥之時,過服熱藥而至於此,學者臨證宜細審之。

    傷 寒 發 熱 四 日 , 厥 反 三 日 , 復 熱 四 日 , 厥 少 熱 多者 , 其 病 當 愈 。 四 日 至 七 日 , 熱 不 除 者 , 必 便 膿 血 。(陽復太過而偏亢,內傷陰絡血分)

    傷 寒 始 發 熱 六 日 , 厥 反 九 日 而 利 。 凡 厥 利 者 , 當不 能 食 , 今 反 能 食 者 , 恐 為 除 中(中氣消除之意,是胃氣將覺得一種證候) 。 食 以 索 餅(條子麵、饊子、黍絣之類) , 不 發 熱 者, 知 胃 氣 尚 在 , 必 愈 。 恐 暴 熱 來 出 而 復 去 也 。 後 日 脈 之, 其 熱 續 在 者 , 期 之 旦 日 夜 半 愈 。 所 以 然 者 , 本 發 熱 六日 , 厥 反 九 日 , 復 發 熱 三 日 , 并 前 六 日 , 亦 為 九 日 , 與厥 相 應 , 故 期 之 旦 日 夜 半 愈(第二天的夜半) 。 後 三 日 脈 之 而 脈 數 , 其 熱不 罷 者 , 此 為 熱 氣 有 餘 , 必 發 癰 膿 也(陽邪外溢於身形,俗云傷寒留毒是也,乃熱傷經脈) 。
(食後安然而不發熱,或僅有微熱,則是胃氣來復,食欲已蘇,因知預後良好;若食後熱氣來復太過,歷久不退,脈數,其熱不罷,必發癰膿;如果時候爆發熱,則是胃陽盡露,猶是迴光返照,必然爆熱即去,而屬除中死候)

    傷 寒 脈 遲 , 六 七 日 , 而 反 與 黃 芩 湯 徹 其 熱 , 脈 遲為 寒 , 今 與 黃 芩 湯 復 除 其 熱 , 腹 中 應 冷 , 當 不 能 食 , 今反 能 食 , 此 名 除 中 , 必 死 。
(汪苓友說:脈遲為寒,六七日反與黃芩湯者,必其病初起便發厥而利,至六七日陽氣回復,乃乍發熱而利未止之時,粗工不知,但見其發熱下利,誤認為是太少合病,因與黃芩湯撤其熱...)

    凡 厥 者 , 陰 陽 氣 不 相 順 接 , 便 為 厥 。 厥 者 , 手 足逆 冷 者 是 也 。
(1.凡厥,泛指許多厥證,如寒厥、熱厥、蛔厥、痰厥、水厥與冷結關元之厥。這些厥證,成因儘管不同,但其病機總不外乎因陽氣不相順接。所以說:[凡厥者,因陽氣不相順接,便為厥。]由於因陽氣不相順接,必然手足厥冷,因此,手足厥冷,又是各種厥證的共同特徵。)
(2.何謂陰陽氣,歷來有四種說法,但本書認為第四種說法為妥即:根據[陽受氣於四肢,陰受氣於五臟]的理論,認為陰陽不相順接實際是內臟之氣與四肢之氣不相順接,所以手足厥冷。)
(3.厥證是厥陰病常見的症狀,但不是厥陰病獨具的證候,厥陰病篇所述的許多厥證,皆是為了辨證而提到各種厥證,有些厥證不是屬於厥陰而是屬於少陰或陽明,有些屬於外感,有些屬於雜病,不一而足。)
(4.規定厥證的特中為[手足逆冷]是從傷寒論開始,這和內經所述的諸厥在症狀、病機與治法上與傷寒論有很大的不同,必須特別注意。)

    傷 寒 一 二 日 , 至 四 五 日 , 厥 者 , 必 發 熱 , 前 熱 者, 後 必 厥 。 厥 深 者 , 熱 亦 深 , 厥 微 者 , 熱 亦 微 。 厥 應 下之 , 而 反 發 汗 者 , 必 口 傷 爛 赤 。
(1.熱厥是因熱邪內伏,陽不外達,而四肢厥冷的證候。四肢雖冷,必伴有其他熱證(如口渴、便閉),文中[厥者必發熱]與[前熱者後必厥],是以發熱為例,說明熱厥的辨證要點。關於[厥身者熱亦深,厥微者熱亦微]提示熱厥的輕重與熱鬱的程度成正比,四肢的厥冷愈甚,表明熱邪鬱伏愈深,四肢厥冷愈輕,熱邪鬱服亦輕)
(2.厥應下之,乃是熱厥的治則,不應理解為單純˙攻下,應當包括清法在內,承氣湯或白虎湯具可用。)
(3.熱厥不渴發汗,假使誤汗,則傷筋助熱而邪熱更熾,火勢上炎,可能發生口傷爛赤的變證)

    傷 寒 , 熱 少 微 厥 , 指 頭 寒 , 嘿 嘿 不 欲 食 , 煩 躁 。數 日 , 小 便 利 , 色 白 者 , 此 熱 除 也 , 欲 得 食 , 其 病 為 愈。 若 厥 而 嘔 , 胸 脅 煩 滿 者 , 其 後 必 便 血 。
(熱少厥微,乃熱厥輕證,所以僅是指頭寒。但畢竟裡有鬱熱,熱鬱氣滯,胃氣不蘇,所以嘿嘿不欲飲食。熱邪擾神,所以煩躁不安。並經數日後,有轉癒與轉劇兩種可能,如果小便利色白(小便清長),由不欲食轉為欲食,這是裡熱除而胃氣和,微向癒之候。如果厥而嘔,胸脅煩滿者,則為陽鬱嚴重,病勢轉劇,其後可能發生便血的變證)

    傷 寒 , 脈 滑 而 厥 者 , 裡 有 熱 , 白 虎 湯 主 之 。
(汪苓友說:傷寒本熱病,讓傷陽明則脈滑。脈滑者,脈經云:往來流利,乃熱盛壅之診也...足陽明胃府屬土,土主四末,府熱亢極,則氣湧而血不流通,已故四肢之末見厥。柯韻伯說:脈微而厥為寒厥,脈滑而厥為熱厥,陽極似殷之證,全憑脈以辨之,然必煩渴引飲,能食而大便難,乃為裏有熱也。)

    大 汗 出 , 熱 不 去 (汗不得法,表證不解), 內 拘 急(大汗傷陽) , 四 肢 疼 , 又 下 利 , 厥逆 而 惡 寒 者 , 四 逆 湯 主 之 。

    大 汗(誤治) , 若 大 下 利(誤治或暴寒) 而 厥 冷 者 , 四 逆 湯 主 之 。

    手 足 厥 寒 , 脈 細 欲 絕 者 , 當 歸 四 逆 湯 主 之 。
(本證不稱手足厥冷而稱手足厥寒,說明肢厥的程度較輕。脈細欲厥由於血虛寒鬱,不能榮於脈中,所以脈細欲厥,四肢失於溫養。本證大都是平時營血不足,外受寒邪,氣血被寒邪所遏,運行不暢所致。)
(陸淵雷說:本方方意,實為肌表活血之劑,血被外寒凝束,令手足厥寒,脈細欲厥,初非陽虛所致。)

        當 歸 四 逆 湯 方

    當 歸 三 兩   桂 枝 三 兩 ( 去 皮 )   芍 藥 三 兩   細 辛 三兩   甘 草 二 兩 ( 炙 )   通 草 二 兩 大 棗 二 十 五 枚 , 擘 ( 一法 十 二 枚 )

    右 七 味 , 以 水 八 升 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 溫 服 一 升, 日 三 服 。

    若 其 人 內 有 久 寒 者 , 宜 當 歸 四 逆 加 吳 茱 萸 生 薑 湯。

        當 歸 四 逆 加 吳 茱 萸 生 薑 湯 方

    當 歸 三 兩   芍 藥 三 兩   甘 草 二 兩 ( 炙 )   通 草 二 兩  桂 枝 三 兩(
去 皮 )   細 辛 三 兩 生 薑 半 斤 ( 切 )   吳 茱 萸 二 升   大棗 二 十 五 枚 ( 擘 )

    右 九 味 , 以 水 六 升 , 清 酒 六 升 和 , 煮 取 五 升 , 去滓 , 溫 分 五 服 。
(本方即桂枝湯去生薑,倍大棗,加當歸、細辛、通草而成。當歸辛溫養血和血,是養肝之要藥,輔以桂枝溫經通陽,芍藥益陰和營。芍藥和當歸,加強養血之功,桂枝配當歸,提高溫通之力,芍藥配桂枝,內疏厥陰,外和營衛;左細辛、通草,溫經脈暢血行;由妙重在大棗,和甘草補益脾胃,調生化之源,既能和厥陰以散寒邪,又能調營衛而通陽氣,久寒加吳茱萸、生薑)

    病 者 手 足 厥 冷 , 言 我 不 結 胸 , 小 腹 滿 , 按 之 痛 者, 此 冷 結 在 膀 胱 關 元 也 。

    傷 寒 脈 促 , 手 足 厥 逆 , 可 灸 之 。

    病 人 手 足 厥 冷 , 脈 乍 緊 者 , 邪 結 在 胸 中 , 心 下 滿而 煩 , 飢 不 能 食 者 , 病 在 胸 中 , 當 須 吐 之 , 宜 瓜 蒂 散 。

    傷 寒 , 厥 而 心 下 悸 , 宜 先 治 水 , 當 服 茯 苓 甘 草 湯, 卻 治 其 厥 。 不 爾 , 水 漬 入 胃 , 必 作 利 也 。

    諸 四 逆 厥 者 , 不 可 下 之 , 虛 家 亦 然 。

    傷 寒 五 六 日 , 不 結 胸 , 腹 濡 , 脈 虛 復 厥 者 , 不 可下 , 此 亡 血 , 下 之 死 。

    傷 寒 四 五 日 , 腹 中 痛 , 若 轉 氣 下 趣 少 腹 者 , 此 欲自 利 也 。

    熱 利 下 重 者 , 白 頭 翁 湯 主 之 。

        白 頭 翁 湯 方

    白 頭 翁 二 兩   黃 櫱 三 兩   黃 連 三 兩   秦 皮 三 兩

    右 四 味 , 以 水 七 升 , 煮 取 二 升 , 去 滓 , 溫 服 一 升。 不 癒 , 更 服 一 升 。

    下 利 欲 飲 水 者 , 以 有 熱 故 也 , 白 頭 翁 湯 主 之 。

    下 利 譫 語 者 , 有 燥 屎 也 , 宜 小 承 氣 湯 。

    下 利 後 , 更 煩 , 按 之 心 下 濡 者 , 為 虛 煩 也 , 宜 梔子 豉 湯 。

    下 利 , 脈 沉 而 遲 , 其 人 面 少 赤 , 身 有 微 熱 , 下 利清 穀 者 , 必 鬱 冒 汗 出 而 解 。 病 人 必 微 厥 。 所 以 然 者 , 其面 戴 陽 , 下 虛 故 也 。

    下 利 清 穀 , 裡 寒 外 熱 , 汗 出 而 厥 者 , 通 脈 四 逆 湯主 之 。

    下 利 腹 脹 滿 , 身 體 疼 痛 者 , 先 溫 其 裡 , 乃 攻 其 表, 溫 裡 宜 四 逆 湯 , 攻 表 宜 桂 枝 湯 。

    下 利 清 穀 , 不 可 攻 表 , 汗 出 必 脹 滿 。

    乾 嘔 , 吐 涎 沫 , 頭 痛 者 , 吳 茱 萸 湯 主 之 。

    嘔 而 脈 弱 , 小 便 復 利 , 身 有 微 熱 , 見 厥 者 難 治 ,四 逆 湯 主 之 。

    嘔 而 發 熱 者 , 小 柴 胡 湯 主 之 。

    嘔 家 有 癰 膿 者 , 不 可 治 嘔 , 膿 盡 自 愈 。

    傷 寒 , 大 吐 大 下 之 , 極 虛 , 復 極 汗 者 , 其 人 外 氣怫 鬱 , 復 與 之 水 , 以 發 其 汗 , 因 得 噦 。 所 以 然 者 , 胃 中寒 冷 故 也 。

    傷 寒 , 噦 而 腹 滿 , 視 其 前 後 , 知 何 部 不 利 , 利 之即 愈 。

    厥 陰 病 , 渴 欲 飲 水 者 , 少 少 與 之 愈 。

    下 利 , 有 微 熱 而 渴 , 脈 弱 者 , 今 自 愈 。

    下 利 脈 數 , 有 微 熱 汗 出 , 今 自 愈 。 設 復 緊 , 為 未解 。

    傷 寒 六 七 日 , 脈 微 , 手 足 厥 冷 , 煩 躁 , 灸 厥 陰 ,厥 不 還 者 , 死 。

    傷 寒 發 熱 , 下 利 厥 逆 , 躁 不 得 臥 者 , 死 。

    傷 寒 發 熱 , 下 利 至 甚 , 厥 不 止 者 , 死 。

    傷 寒 六 七 日 , 不 利 , 便 發 熱 而 利 , 其 人 汗 出 不 止者 , 死 , 有 陰 無 陽 故 也 。

    下 利 , 手 足 厥 冷 , 無 脈 者 , 灸 之 。 不 溫 。 若 脈 不還 , 反 微 喘 者 , 死 。 少 陰 負 跗 陽 者 , 為 順 也 。

    下 利 後 脈 絕 , 手 足 厥 冷 , 晬 時 脈 還 , 手 足 溫 者 ,生 ; 脈 不 還 者 , 死 。

    傷 寒 下 利 , 日 十 餘 行 , 脈 反 實 者 , 死 。

    下 利 , 寸 脈 反 浮 數 , 尺 中 自 澀 者 , 必 清 膿 血 。

    下 利 , 脈 數 而 渴 者 , 今 自 愈 。 設 不 差 , 必 清 膿 血, 以 有 熱 故 也 。

    下 利 , 脈 沉 弦 者 , 下 重 也 ; 脈 大 者 , 為 未 止 ; 脈微 弱 數 者 , 為 欲 自 止 , 雖 發 熱 , 不 死 。

    厥 陰 中 風 , 脈 微 浮 , 為 欲 愈 , 不 浮 , 為 未 愈 。

    發 熱 而 厥 , 七 日 , 下 利 者 , 為 難 治
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