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痰飲咳嗽病脈證并治第十二

 

痰 飲 咳 嗽 病 脈 證 并 治 第 十 二

(本篇是論述痰飲和咳嗽兩種病證,但重點在痰飲,咳嗽僅是痰飲中的一個症狀,而且這裏的咳嗽,也是由痰飲所引起的,並不包括所有的咳嗽在內)
(漢晉時代,[痰飲]亦成為[淡飲]或[澹飲]。所以篇名雖言[痰飲],但乃屬飲病,現在中醫所稱之[痰],在金匱要略則稱為[唾濁])
(作為篇名[痰飲]是一個總的病名,其中又分為痰飲、懸飲、溢飲、支飲。故前者[痰飲]是總稱,後者[痰飲]僅只痰飲停留於腸胃的病變)
(除了四飲外,還有留飲、伏飲、微飲之稱。留、伏、唯是意味著飲病的久深或輕微,並不是四飲之外,另有留飲、伏飲和微飲。)

問 曰 : 夫 飲 有 四 , 何 謂 也 ? 師 曰 : 有 痰 飲 , 有 懸 飲, 有 溢 飲 , 有 支 飲 。

    問 曰 : 四 飲 何 以 為 異 ? 師 曰 : 其 人 素 盛 今 瘦 , 水走 腸 間 , 瀝 瀝 有 聲 謂 之 痰 飲 (脾胃陽虛), 飲 後 水 流 在 脅 下 , 咳 唾 引痛 , 謂 之 懸 飲 (飲留協下,則肝氣不升;咳唾痰涎,乃肺氣不降。肝脈上注於肺,肝肺相引,飲邪懸結不散,所以咳嗽時牽引胸脅疼痛)。 飲 水 流 行 , 歸 於 四 肢 , 當 汗 出 而 不 汗 出, 身 體 疼 重 , 謂 之 溢 飲(脾氣不運,肺失宣降,營衛不暢,飲溢於四肢肌表) 。 咳 逆 倚 息 , 短 氣 不 得 臥 , 其 形如 腫 , 謂 之 支 飲(靈樞邪客篇:故宗氣積於胸中,出於喉嚨,以貫心脈而行呼吸焉。故飲邪上犯,支撐胸膈,故肺失宣肅。臥,則氣機不暢,故不得平臥。氣逆則水溢故形如種) 。

    水(停飲) 在 心 (影響心包絡), 心 下 堅 築(痞堅悸動) , 短 氣(呼吸不相接續,似喘而不搖肩,似呻吟而無疼痛) , 惡 水 不 欲 飲(亦困胃陽,乃因心胃相通) 。

    水 在 肺 , 吐 涎 沫 , 欲 飲 水 。(肺主氣,布津液。水飲射肺,肺氣與水飲相激,水隨氣泛,故吐涎沫。肺失清肅,氣不化津,又多吐涎沫耗損津液,故口乾欲飲水。)

    水 在 脾 , 少 氣 身 重 。

    水 在 肝 , 脅 下 支 滿 , 嚏 而 痛 。(水客於肝,則肝絡不和,陰陽升降之道受阻,故邪下支撐脹滿)

    水 在 腎 , 心 下 悸 。(腎陽虛,臍下蓄水衝膩而為悸動)(水氣波及五臟出現之症狀)

    夫 心 下(心下或胃或胸膈或胸中) 有 留 飲(痰飲停留不去) , 其 人 背 寒 冷 如 手 大 (飲邪使陽氣不達)。

    留 飲 者 , 脅 下 痛 引 缺 盆 , 咳 嗽 則 輒 已(則已甚,咳嗽震動病所,疼痛增劇) , 一 作 轉 甚。

    胸 中 有 留 飲 , 其 人 短 氣 而 渴 ; 四 肢 歷 節 痛(飲邪流注四肢) , 脈 沉者 , 有 留 飲 (靈樞水氣病篇云:脈得諸沉,當則有水)。

    膈 上(支飲部位) 病 痰 (素有痰飲), 滿 喘 咳 吐 , 發(外感) 則 寒 熱 , 背 痛 腰 疼 , 目泣 自 出(突然咳吐,寒熱交作,背痛腰疼,則目淚自出,目者,宗脈之所聚,上液之道也......宗脈感則液道開。今肺舉(咳)則氣上逆,氣感宗脈上溢之道開,故見咳而上泣出) , 其 人 振 振 身 瞤 劇 (瞤,肌肉掣動,位全身震顫動搖很厲害), 必 有 伏 飲(痰飲潛伏在內) 。(本條論伏飲,是外寒引動內飲,陳念祖云:俗稱哮喘,主張用小青龍湯,卻符合實際)

    夫 病 人 飲 水 多 , 必 暴 喘 滿 (水停上焦胸中,肺氣壅不得降,水消則喘滿止)。 凡 食 少 飲 多 , 水 停 心下(中焦心下) 。 甚 者 則 悸 (凌心), 微 者 短 氣(礙肺) 。

    脈 雙 弦(兩手脈俱弦) 者 寒 也 , 皆 大 下 後 善 虛 。 脈 偏 弦(一手脈弦) 者 飲 也 。

    肺 飲(支飲之類) 不 弦 , 但 苦 喘 短 氣 。

    支 飲 亦 喘 而 不 能 臥 , 加 短 氣 。 其 脈 平(平和之脈) 也 。

    病 痰 飲 者 , 當 以 溫 藥 和 之 。(治療總則)(和之]是醫者治飲,既不能過於剛燥,又不渴已過於溫補,過於剛燥必然傷正,過於溫補助邪為虐,故應以和為原則。如苓、甘、五味、芍藥、地黃、山茱萸、薯蕷等與麻、桂、姜、辛、朮、附相伍,組成諸方)(治本之藥,苓桂朮甘湯以治脾,腎氣丸以治腎;治標方面,行其氣、消其痰、開其陽、導飲邪從大小便出)

    心 下 有 痰 飲 , 胸 脅 支 滿(胃中停飲阻礙三焦及肝經輸注) , 目 眩(清陽不升,陰冒陽則眩)(本調當有小便不利一證) 。 苓 桂 朮 甘 湯 主 之。
(正常的情況下,所飲入的水分,都能通過三焦的氣化作用進行吸收和排泄,如果人體陽氣衰微,脾胃運化不及,三焦氣化失常,則水濕停留,積而為飲,隨著人體所虛之處,停留為患,產生各種症狀,形成痰飲病)
(痰飲病淺,懸飲病深;溢飲病重,支飲病最重)

    苓 桂 朮 甘 湯 方 :

    茯 苓(利水飲) 四 兩   桂 枝(行陽氣)   白 朮 各 三 兩   甘 草 二 兩

    上 四 味 , 以 水 六 升 , 煮 取 三 升 , 分 溫 三 服 , 小 便則 利 。

    夫 短 氣 有 微 飲(飲邪停留,升降之機受阻,故短氣) , 當 從 小 便 去 之 , 苓 桂 朮 甘 湯 主 之; 方 見 上 。 腎 氣 丸 亦 主 之 。
(痰飲的形成,有因於脾者,有因於腎者,如中陽不運,水停為飲,證見胸脅支滿,目眩以外, 應有心下逆滿等證候,故用苓桂朮甘湯溫陽扶脾以利水。若下焦陽虛不能化水,以致水泛心下者,見胃寒足冷,小腹拘急不仁等證,故用腎氣丸溫腎化氣已行水。二 方都是治本雖各有所主,但[溫藥和之]的原則相同),方見 腳 氣 中 。

    病 者 脈 伏(推筋著骨始得,水飲久留,陽氣不通,故脈伏) , 其 人 欲 自 利 , 利 反 快(自利後感到舒服) , 雖 利 , 心 下 續堅 滿 , 此 為 留 飲(飲邪久留謂之留飲) 欲 去 故 也 , 甘 遂 半 夏 湯 主 之(因勢利導,素問至真大要論:結者散之,留者攻之) 。

    甘 遂 半 夏 湯 方 :

    甘 遂 大 者 三 枚   半 夏 十 二 枚 ( 以 水 一 升 , 煮 取 半 升, 去 滓 ) 芍 藥 五 枚   甘 草 如 指 大 一 枚   ( 炙 ) 一本 作 無 。

    上 四 味 , 以 水 二 升 煮 取 半 升 , 去 滓 , 以 蜜 半 升 ,和 藥 汁 煎 取 八 合 。 頓 服 之 。
(甘遂、半夏逐飲散結之力較猛,甘草、白蜜,甘以緩之,芍藥酸以收之。方中甘遂、甘草相反同用,取其相反相成,俾激留飲得以盡去。千金:甘遂與半夏同煮,芍藥與甘草同煮,最後得二汁加密和煮,頓服,較為妥當。此方分煎加蜜煮,卻有深意)

    脈 浮 而 細 滑(輕取即得,如絲之狀,呈現流利) , 傷 飲(外飲所傷) 。(痰飲初期飲邪未深,飲邪不甚故脈不弦或脈平)

    脈 弦 數 , 有 寒 飲 , 冬 夏 難 治 。(寒飲夾熱,故脈弦數)

    脈 沉 而 弦 者 , 懸 飲(咳唾引痛,脅下痛飲缺盆,脇下支滿,嚏而痛..心下痞滿,引脇下痛,常伴有頭痛、乾嘔、短氣等證。.飲在脇下肝絡不和) 內 痛 (胸脅疼痛)。

    病 懸 飲 者 , 十 棗 湯 主 之 。(懸飲初起多有表證,必須解表方可攻之)

    十 棗 湯 方 :

    芫 花 ( 熬 )   甘 遂 (瀉經隧水濕,性迅速直達;大戟瀉臟腑水濕為控涎之主,芫花破水飲窠囊)
  大 戟 各 等 分

    上 三 味 , 搗 篩 , 以 水 一 升 五 合 , 先 煮 肥 大 棗 十 枚。 取 六 合 , 去 滓 , 內 藥 末 , 強 人 服 一 錢 七 分 , 羸 人 服 半錢 , 平 旦 溫 服 之 ; 不 下 者 , 明 日 更 加 半 錢 。 得 快 下 後 ,糜 粥 自 養 。
(十棗湯為逐水峻劑,但必病人形氣俱實,舌滑而覺口乾,脈象沉弦有力的始可用之。現在用法,以諸藥為末,裝膠囊每日一次,每次服五分至一錢,清晨空腹用棗湯服下,4-6日為一療程。若治懸飲,用控延丹效果更好。)

    病 溢 飲 者 , 當 發 其 汗 , 大 青 龍 湯 主 之 ; 小 青 龍 湯亦 主 之 。
(汗法治溢飲,屬於因勢利導之意,至於大小青龍湯之運用,二者有別。發汗為治溢飲的大法,[身體疼重]為溢飲用大小青龍湯的共同證。飲盛於表而兼有鬱熱,見脈浮緊,發熱惡寒、喘、口渴、不汗出而煩躁等表寒裡熱的脈證,方可用大青龍湯散寒化飲,清熱除煩。如併見惡寒發熱、胸痞、乾嘔、喘咳等外寒裡飲證,方可用小青龍湯發汗兼溫禮飲。)

    大 青 龍 湯 方 :

    麻 黃 六 兩 ( 去 節 )   桂 枝 三 兩 ( 去 皮 )   甘 草 二 兩( 炙 )   杏 仁 四 十 個 ( 去 皮 尖 )   生 薑 三 兩 ( 切 )   大棗 十 二 枚   石 膏 如 雞 子 大(
碎 )

    上 七 味 , 以 水 九 升 , 先 煮 麻 黃 , 減 二 升 , 去 上 沫, 內 諸 藥 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 溫 服 一 升 , 取 微 似 汗 , 汗多 者 , 溫 粉 粉 之 。

    小 青 龍 湯 方 :

    麻 黃 三 兩 ( 去 節 )   芍 藥 三 兩   五 味 子 半 升   乾 薑三 兩   甘 草 三 兩 ( 炙 ) 細 辛 三 兩   桂 枝 三 兩 ( 去 皮 )  半 夏 半 升 ( 洗 )

    上 八 味 , 以 水 一 斗 , 先 煮 麻 黃 , 減 二 升 , 去 上 沫, 內 諸 藥 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 溫 服 一 升 。

    膈 間 支 飲 , 其 人 喘 滿 , 心 下 痞 堅 , 面 色 黧 黑(黑而晦暗帶黃的顏色) , 其脈 沉 緊 , 得 之 數 十 日 , 醫 吐 下 之 不 愈(痰飲的形成,責之於脾陽虛弱,雖證屬邪實,純用吐下兩法,故病不癒) , 木 防 己 湯 主 之 。虛(指心下虛軟) 者 即 愈 , 實 者 三 日 復 發 , 復 與 不 愈 者 , 宜 木 防 己 湯 去石 膏 加 茯 苓 芒 硝 湯 主 之 。

    木 防 己 湯 方 :

    木 防 己 三 兩   石 膏 十 二 枚 雞 子 大(外台:石膏作雞子大三枚,一說當為:石膏雞子大,大棗十二枚)   桂 枝 三 兩   人 參四 兩

    上 四 味 , 以 水 六 升 , 煮 取 二 升 , 分 溫 再 服 。

    木 防 己 去 石 膏 加 茯 苓 芒 硝 湯 方 :

    木 防 己   桂 枝 各 二 兩   人 參 四 兩   芒 硝 三 合   茯 苓四 兩

    上 五 味 , 以 水 六 升 , 煮 取 二 升 , 去 滓 , 內 芒 硝 ,再 微 煎 , 分 溫 再 服 , 微 利 則 愈 。
(防己、桂枝苦辛相合,行水飲而散結氣,使心下痞堅得散;石膏辛涼,其性沉降,趙以德謂有降逆氣、定喘之功;並得之數十日,醫用吐下兩法,其正氣已傷,故用人參補虛。後者原方去石膏,恐辛涼不利於化飲;加茯苓、芒硝者,取其導水下行,軟堅散結之用。)

    心 下 有 支 飲 (飲邪支撐於心下(腸胃),並非四飲中的支飲,因為四飲中的支飲病位在胸膈), 其 人 苦 冒 眩(清揚不升、濁陰上冒,頭目昏眩) , 澤 瀉 湯 主 之 。
 

    澤 瀉 湯 方 :(利水除飲,健脾燥濕)

    澤 瀉 五 兩   白 朮 二 兩

    上 二 味 , 以 水 二 升 , 煮 取 一 升 , 分 溫 再 服 。
(與苓桂朮甘湯汁[目眩]病機相同,但本調除[苦冒眩]外,當有小便不利,並無其它支飲症狀)
 

    支 飲 胸 滿 者 , 厚 朴 大 黃 湯 主 之 。
(金鑑作[腹滿]當從之。支飲病在胸膈,腹滿病在胃腸,此處腹滿必有腹中痛、大便閉結,胃家實屬新病當先治療)

    厚 朴 大 黃 湯 方 :

    厚 朴 一 尺   大 黃 六 兩   枳 實 四 枚

    上 三 味 , 以 水 五 升 , 煮 取 二 升 , 分 溫 再 服 。
(本方與小承氣湯、厚朴三物湯藥物相同,但分量不同,重用厚朴、大黃在於治痰飲結實,有開痞滿、通大便的功效。)

    支 飲 不 得 息 , 葶 藶 大 棗 瀉 肺 湯 主 之 。 方見 肺 癰 中 。
(不得息,支飲之急證,故用此方瀉肺氣之閉而逐水飲,方中葶藶瀉肺開結平喘,佐大棗以扶脾,病緩和葶藶峻烈之性,使邪去而正不傷,與十棗湯之用大棗、皂莢丸之用棗膏,其義相同。本方亦用於[肺癰喘不得臥,以病機相同故也)

   
          嘔 家(經常嘔吐者) 本 渴 , 渴 者 為 欲 解 (宿食或痰飲涎已盡胃陽恢復), 今 反 不 渴(只吐部分痰飲仍有痰飲存內) , 心 下 有 支 飲故 也 , 小 半 夏 湯 主 之 。千金:小半夏加茯苓湯。 《 千 金 》 云 : 「小 半 夏 加 茯 苓 湯 」 。

    小 半 夏 湯 方 :

    半 夏 一 升   生 薑 半 斤

    上 二 味 , 以 水 七 升 , 煮 取 一 升 半 , 分 溫 再 服 。
(半夏辛燥,散結蠲飲;生薑制半夏之悍,散逆止嘔,故此方喻為嘔方之祖)
(與25條雖皆有[支飲],從兩所論[心下]以及二方測知,均屬狹義的痰飲,並非四飲中的支飲)

    腹 滿 , 口 舌 乾 燥 , 此 腸 間 有 水 氣 , 己 椒 藶 黃 丸 主之 。(以方測證:本條尚有浮腫,小便不利,大便閉結等證)
(前第2條[歷歷有聲]與本條[腹滿,口舌乾燥]為狹義[痰飲]的主要證候。前言[水走腸間]與本條[此腸間有水氣]指狹義痰飲的病變部位)
(痰飲在腸,府氣壅塞不通,故用分消法,以己椒藶黃丸攻逐其水飲)

    己 椒 藶 黃 丸 方 :

    防 己   椒 目   葶 藶 ( 熬 )   大 黃 各 一 兩

    上 四 味 , 末 之 , 蜜 丸 如 梧 子 大 , 先 食 飲 服 一 丸 ,日 三 服 , 稍 增 , 口 中 有 津 液 , 渴 者 加 芒 硝 半 兩 。
(防己、椒目,瀉濕行水,導飲於前,使清者從小便而去;葶藶、大黃,攻堅決壅,推飲於後,使濁者從大便而下。如此前後分銷,則飲去,滿除。脾氣得運,津液上承,則口乾舌燥自癒。)
(服後有兩種轉歸:一是方後云:[口中有津液],為飲去病解之徵;一是後方云:[渴]者,乃口舌乾燥之加劇乃飲阻、氣結、熱滯,故用芒硝,取其鹹寒以軟堅破結。此湯只能用於飲邪內結腑氣不通之實證,如脾虛停飲者,不可用之。)

    卒 嘔 吐 , 心 下 痞 , 膈 間 有 水 , 眩 悸 者 , 小 半 夏 加茯 苓 湯 主 之 。
(飲停於胃,胃失和降,水飲上逆,故突然發生嘔吐,飲邪停積,氣機不暢,則心下痞滿;飲邪上逆,蒙蔽清陽,故頭目昏眩;濁陰之邪上凌於心,則悸。本條與28條比兼見目眩心悸,故加茯苓以導水下行)

    小 半 夏 加 茯 苓 湯 方 :

    半 夏 一 升   生 薑 半 斤   茯 苓 三 兩 一法 四 兩 。

    上 三 味 , 以 水 七 升 , 煮 取 一 升 五 合 , 分 溫 再 服 。

    假 令 瘦 人(其人素盛今瘦) 臍 下 有 悸(痰飲在下焦) , 吐 涎 沫(膀胱氣化不行,小便不利,水無去路,逆而上行) 而 癲 眩(清陽不升,頭目暈眩) , 此 水 也 , 五苓 散 主 之 。
(

    五 苓 散 方 : 澤 瀉 一 兩 一 分   豬 苓 三 分 ( 去 皮 )  茯 苓 三 分   白 朮 三 分   桂 枝 二 分 ( 去 皮 )

    上 五 味 , 為 末 , 白 飲 服 方 寸 匕 , 日 三 服 , 多 飲 暖水 , 汗 出 愈 。(欲使表裡分消其水,非挾有表邪而欲兩解之意)

    〔 附 方 〕

    《 外 臺 》 茯 苓 飲 : 治 心 胸 中 有 停 痰 宿 水 , 自 吐 出 水後 , 心 胸 間 虛 , 氣 滿 , 不 能 食 , 消 痰 氣 , 令 能 食 。

    茯 苓   人 參   白 朮 各 三 兩   枳 實 二 兩   橘 皮 二 兩半   生 薑 四 兩

    上 六 味 , 水 六 升 , 煮 取 一 升 八 合 , 分 溫 三 服 , 如人 行 八 九 里 進 之 。
(飲病吐後氣滿不能食,是由脾虛不能運化,飲停於心胸所致,故以此方健脾胃,消痰飲,攻補兼施,調理脾胃。)

    咳 家 其 脈 弦 , 為 有 水 。 十 棗 湯 主 之 。
(脈弦,言不浮不沉,既無外感之浮脈,無內傷家之數脈)方見 上 。

    夫 有 支 飲 家 , 咳 煩 胸 中 痛 者 , 不 卒 死 , 至 一 百 日或 一 歲 , 宜 十 棗 湯 。 方 見 上 。
(支飲之病有輕重之分。[咳逆椅息,短氣不得臥]等證。為支飲家常見的證候;本條除上證具備外,證見心煩、胸中痛,為支飲之重證。水飲久積膈間,有化熱之勢,故心煩;飲邪阻礙氣道,陽氣不通,故胸中痛。)

    久 咳 數 歲 , 其 脈 弱 者 可 治 ; 實 大 數 者 死 ; 其 脈 虛者 必 苦 冒 。 其 人 本 有 支 飲 在 胸 中 故 也 。 治 屬 飲 家 。

    咳 逆 倚 息 不 得 臥 , 小 青 龍 湯 主 之 。 方見 上 。

    青 龍 湯 下 已 , 多 唾 口 燥 , 寸 脈 沉 , 尺 脈 微 , 手 足厥 逆 , 氣 從 小 腹 上 衝 胸 咽 , 手 足 痹 , 其 面 翕 熱 如 醉 狀 ,因 復 下 流 陰 股 , 小 便 難 , 時 復 冒 者 , 與 茯 苓 桂 枝 五 味 甘草 湯 , 治 其 氣 衝 。

    桂 苓 五 味 甘 草 湯 方 :

    茯 苓 四 兩   桂 枝 四 兩 ( 去 皮 )   甘 草 三 兩 ( 炙 )  五 味 子 半 升

    上 四 味 , 以 水 八 升 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 分 溫 三 服。

    衝 氣 即 低 , 而 反 更 咳 、 胸 滿 者 , 用 桂 苓 五 味 甘 草湯 去 桂 加 乾 薑 、 細 辛 , 以 治 其 咳 滿 。

    苓 甘 五 味 薑 辛 湯 方 :

    茯 苓 四 兩   甘 草   乾 薑   細 辛 各 三 兩   五 味 子 半 升

    上 五 味 , 以 水 八 升 , 煮 取 三 升 去 滓 , 溫 服 半 升 ,日 三 服 。

    咳 滿 即 止 , 而 更 復 渴 , 衝 氣 復 發 者 , 以 細 辛 、 乾薑 為 熱 藥 也 , 服 之 當 遂 渴 , 而 渴 反 止 者 , 為 支 飲 也 。 支飲 者 法 當 冒 , 冒 者 必 嘔 , 嘔 者 復 內 半 夏 以 去 其 水 。

    桂 苓 五 味 甘 草 去 桂 加 薑 辛 夏 湯 方 :

    茯 苓 四 兩   甘 草   細 辛   乾 薑 各 二 兩   五 味 子   半夏 各 半 升

    上 六 味 , 以 水 八 升 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 溫 服 半 升, 日 三 。

    水 去 嘔 止 , 其 人 形 腫 者 , 加 杏 仁 主 之 。 其 證 應 內麻 黃 , 以 其 人 遂 痹 , 故 不 內 之 。 若 逆 而 內 之 者 , 必 厥 ,所 以 然 者 , 以 其 人 血 虛 , 麻 黃 發 其 陽 故 也 。

    苓 甘 五 味 加 薑 辛 半 夏 杏 仁 湯 方 :

    茯 苓 四 兩   甘 草 三 兩   五 味 半 升   乾 薑 三 兩   細 辛三 兩   半 夏 半 升   杏 仁 半 升 ( 去 皮 尖 )

    上 七 味 , 以 水 一 斗 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 溫 服 半 升, 日 三 服 。

    若 面 熱 如 醉 , 此 為 胃 熱 上 衝 熏 其 面 , 加 大 黃 以 利之 。

    苓 甘 五 味 加 薑 辛 半 杏 大 黃 湯 方 :

    茯 苓 四 兩   甘 草 三 兩   五 味 半 升   乾 薑 三 兩   細 辛三 兩   半 夏 半 升   杏 仁 半 升   大 黃 三 兩

    上 八 味 , 以 水 一 斗 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 溫 服 半 升, 日 三 服 。

    先 渴 後 嘔 , 為 水 停 心 下 , 此 屬 飲 家 , 小 半 夏 加 茯苓 湯 主 之 。 方 見 上
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