天問小窩

關於部落格
  • 58853

    累積人氣

  • 1

    今日人氣

    0

    訂閱人氣

吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六

 吐 衄 下 血 胸 滿 瘀 血 病 脈 證 治 第 十 六    

寸 口 脈 動 而 弱 (動或弱), 動 即 為 驚 (卒驚恐,心無所倚,神無所歸,心氣亂而不能自持,所以脈見動搖不寧), 弱 則 為 悸(營血虧虛,心脈失於充養,脈氣無力鼓動,則脈細軟無力) 。

動脈和弱脈未必就是驚悸,臨床上還須四診合參。治驚之法,素問云:「驚者平之」。治悸之法,本篇只列了水飲和火邪兩節。但傷寒論有1.發汗過多2.水氣凌心3.水停心下。而內傷心悸更多:有氣虛、血虛、痰、火等之別。臨證應全面分析,全面辨證論證。

    師 曰 : 夫 脈 浮(當作「尺脈浮」) , 目 睛 暈 黃 (病人目情呈現暈黃或說病人自覺視物昏黃不清), 衄 未 止 。 暈 黃 去 , 目睛 慧 了 , 知 衄 今 止 。
尺脈候腎,腎寓相火,脈本應沉,今反見浮,是腎陰虧損;相火不潛而內動之象。肝為目竅,肝主藏血,相火亦寄於肝,且肝腎同源。肝有鬱熱上擾於目,則目晴昏黃,視物不清。陽火上亢熱犯血絡則衄。若火降陰復,則衄止,目晴慧。

    又 曰 : 從 春 至 夏 衄 者 太 陽 , 從 秋 至 冬 衄 者 陽 明 。
太陽為開,陽明為合。本調但言氣候與衄血的關係,但衄血原因許多,不可拘泥此條文義

    衄 家 不 可 汗 , 汗 出 必 額 上 陷 , 脈 緊 急 (一云,汗出必額上陷脈緊急,以額兩旁動脈微微凹陷之故)(脈為血之府,陰血虧損則經脈空虛,故額上絡脈陷而不起;經脈失養,經氣不柔,故其脈緊急), 直 視 不 能眴(音順,眼球轉動貌。陰血虧不能榮於目,故目系急,目晴直視而不能轉動) , 不 得 眠(血虛心神失養,陰不潛陽) 。

    病 人 面 無 色(脫血) , 無 寒 熱 (無表證)。 脈 沉 弦 者(沉以候腎,弦以候肝) , 衄 (腎水虛無以涵養肝木,肝火妄動); 浮 弱 , 手按 之 絕 者 (浮弱無根,陽虛血少,虛陽浮於上,陽不斂陰,則血脫於下), 下 血 , 煩 咳 者(虛煩咳嗽,知肺陰虛有熱) , 必 吐 血 。

    夫 吐 血 (陰血大虧,陰虧火旺), 咳 逆 上 氣 (一作喘逆上氣,因上氣而吐血), 其 脈 數 (一作脈數浮大)而 有 熱 (陰不斂陽,故脈數身熱。吐血和咳逆上氣惡性循環), 不 得 臥 者( 虛火上浮擾動心神),死 。

    夫 酒 客 咳 者 , 必 致 吐 血 , 此 因 極 飲 過 度 所 致 也 。
濕熱內蘊,積於胃而熏於肺,肺失肅降則咳。飲酒過度,咳嗽不止,久則血絡傷,故必致吐血
此條專主濕熱而言,凡濕熱盛者街可做酒客觀,陳念祖認為用瀉心湯及豬苓湯,或五苓散去桂加知母石膏竹茹湯多效
本條諸家見解不一,有主張傷胃致吐血者,有主張傷肺致喀血者,亦有主張肺胃俱傷出血者。景岳曰:凡喘滿咳嗽及左右腔膈間有隱隱脹痛者,此病在肺也;...若大嘔大吐,煩渴、頭痛、大熱不得臥者,此病在胃也。

    寸 口 脈 弦 而 大 , 弦 則 為 減 (初按為弦), 大 則 為 芤(稍重按則為大而中空為芤) , 減 則 為 寒(脈弦,衛氣結也,故為減為寒), 芤 則 為 虛 , 寒 虛 相 擊 , 此 名 曰 革(革脈機理,由於陰氣大傷,虛陽外浮,治療之法當益氣生血補陽攝陰) , 婦 人 則 半 產 漏 下 ,男 子 則 亡 血 (曹家達認為:婦人半產漏下可用旋覆花湯;而男子亡血失精,可用天雄散)。(本條說明王血不一定都是陰虛,也可出現陽虛。又見於「血痹虛勞病」第12條
臨床所見,革脈多出現於大出血之後。出現革脈,陰陽氣未亡尚有再生能力,如此時脈見沉細無力,則陽氣已經消沉,陰亦無法候繼,病情將趨於惡化。如弦大中空的脈象,不能逐漸平復,則是陰虛陽抗的現象,結果陰竭陽亡而死
臨床亦有中氣虛寒脾陽不攝諸出血症狀,但大都脈細弱無力

    亡 血 不 可 發 其 表 (血汗同源), 汗 出 即 寒 栗 而 振(陽氣無所依附隨津外洩)
失血量多者,常在失血候伴見發熱,如誤用發汗當導致傷陰、傷陽;如陰本虛而更發汗,後遺症如第四條;如陽本虛而更發汗,後遺症如本條

    病 人 胸 滿 (瘀血阻滯,氣機壅塞), 唇 痿(口唇色萎不澤,瘀血內阻,不能上榮) 舌 青(心主血脈,開竅於舌,瘀血內阻,血行不暢) , 口 燥 (瘀血阻滯,津液不上承), 但 欲 漱 水 不 欲 嚥 (病在血分,氣分無熱,津液未虧。水飲病亦見此,但水入口即作惡作吐),無 寒 熱(瘀血亦可見發熱,此處強調非由外感) , 脈 微 大 來 遲(脈大不甚,往來澀滯遲緩) , 腹 不 滿(外形診察並無脹滿之徵) , 其 人 言 我 滿 (瘀血停留影響氣機不暢), 為 有 瘀 血。
瘀血證是一個綜合性的症候,其中舌質的變化是診斷瘀血證的最基本的依據。現代研究,血瘀證診斷有主要依據及其他依據,文獻見於p468

    病 者 如 熱 狀(自覺有熱而煩滿) , 煩 滿 , 口 乾 燥 而 渴 (津液不化不布), 其 脈 反 無 熱 (無洪大滑數之熱象),此 為 陰 伏 (熱伏於血分), 是 瘀 血 也(瘀血之渴,渴而不引飲,有別於氣分熱渴) , 當 下 之 (桃核承氣湯、抵當湯之類)。
仲景創立十種治瘀法,見於p469
近年來,活血化瘀應用臨床各科,特別對於心血管、急腹證、自身免疫性疾病都取得明顯的療效

    火 邪 者(誤用燒針、艾灸、火熏等法劫汗亡陽,引起精狂起臥不安的變證) , 桂 枝 去 芍 藥 加 蜀 漆 牡 蠣 龍 骨 救 逆 湯 主 之。
火邪發汗損傷心陽(非腎陽四逆之輩),神氣浮越,臨床上有心悸、驚狂、起臥不安等症。傷寒論云:傷寒脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨就逆湯主之)
(桂枝去芍藥之陰柔以復受損之心陽,加牡蠣、龍骨固澀重鎮安神。心陽既虛,痰濁易阻,蜀漆即是常山之嫩葉,滌痰逐邪以止驚狂,蜀漆湧吐之力教強,伍以生薑以制其毒性。

現代研究:常山、蜀漆、常山...如用量稍多,常致噁心嘔吐,出現此反 應也常是產生效果的標誌。臨床上遇有卒發重症,心悸不寧,短氣,四肢不溫,脈來急數,往往不易計數(大於160/分,心電圖檢查為室性或室上性陣發性心動 過速),往往使用中西醫藥一般治療措施而未能控制。曾用本方(蜀漆換常山),急煎服之,藥液入胃,移時噁心嘔吐,吐出痰涎急部分藥汁,心動過數即恢復正 常,心悸頓失,諸症均減。本方能滿意的控制心動過速,卻有救溺之功

    桂 枝 救 逆 湯 方 :

    桂 枝 三 兩 ( 去 皮 )   甘 草 二 兩 ( 炙 )   生 薑 三 兩  牡 蠣 五 兩 ( 熬 )   龍 骨 四 兩   大 棗 十 二 枚   蜀 漆 三 兩 (洗 去 腥 )

    上 為 末 , 以 水 一 斗 二 升 , 先 煮 蜀 漆 , 減 二 升 , 內諸 藥 , 煮 取 三 升 , 去 滓 , 溫 服 一 升 。

    心 下 悸 者 , 半 夏 麻 黃 丸 主 之 。(論水飲致悸的治法,疑錯簡於此
水飲停心下,上凌心陽,心陽被遏,故出現悸動感。以方測證,應兼有咳唾清稀涎沫,或喘或嘔等水飲證候
半夏蠲飲降逆,麻黃宣發陽氣,但陽氣不能過宣,停飲不易速消,故以丸劑,緩緩圖之。且蜜能補正益氣。
傷寒論和金匱關於「悸」的治法歸納如下:
1.水飲內停致悸,用半夏麻黃丸蠲飲宣陽;水上凌心致悸,用小半夏加茯苓湯引水下行;水停心下,蕨而心下悸,用茯苓甘草湯溫胃化飲;水蓄下焦致悸,用五苓散化氣利水;陽虛水泛,振振而悸,用真武湯溫陽利水;心陽虛臍下悸,用苓桂甘棗湯溫通心陽,行氣化水。
2.心陽不振致悸,用桂枝甘草湯溫通心陽,甚者用桂枝甘草龍牡湯溫通心陽,潛鎮安神;心陽外浮,用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯通陽豁痰,鎮驚安神。
3.陽鬱失宣致悸厥,用四逆散暢達氣機;樞機不利致悸,用小柴湖湯
和解少陽。
4.陰陽兩虛,中氣不足致悸,用小建中湯(或黃耆建中湯)建立中氣;心之陰陽俱虛的心動悸,用炙甘草湯補陰陽、調氣血

動物實驗表明,半夏有比較明顯的抗心律失常作用

    半 夏 麻 黃 丸 方 :

    半 夏   麻 黃 等 分

    上 二 味 , 末 之 , 煉 蜜 和 丸 小 豆 大 , 飲 服 三 丸 , 日三 服 。

    吐 血 不 止 者 , 柏 葉 湯 主 之 。(吐血屬虛寒治法
以方測證, 應見面色萎黃、血色淡紅或暗,形倦神疲,舌淡苔白、脈虛數無力等現象

    柏 葉 湯 方 :

    柏 葉   乾 薑 各 三 兩   艾 三 把

    上 三 味 , 以 水 五 升 , 取 馬 通 汁 一 升 , 合 煮 , 取 一升 , 分 溫 再 服 。(馬通汁,即馬糞用水化開,以布濾之,澄清之即是,本經認為微溫。能引寫下行,亦善止血。艾葉宜用焦艾、乾姜宜用炮薑,效果更佳
陳達理認為:馬通既療血熱出血,其性應涼,後世用童便代馬通汁,乃因兩 藥性味功用相近。因此,馬通汁或童便與柏艾薑配伍,其方不應為溫,而應近於平,以方藥推測柏葉湯證汁病機,吐血日久不止,血耗氣亦隨之而傷,氣血兩虛,若 單用溫藥,恐灼陰血而迫血外溢;獨用寒涼,又俱損其陽氣而氣不攝血,故寒溫並用,陰陽兼顧,共成止血之功。
現代研究:治潰瘍併發出血:側柏葉15克加水300ml,煎成150ml為一次量,每日服三次,多服亦可。治潰瘍病併發出血50例,平均止血時間(便轉陰)3.5天,療效100%

    下 血 , 先 便 後 血 , 此 遠 血 也 , 黃 土 湯 主 之 。(虛寒便血證治
本條主證:便血量多,脘中冷痛,面色蒼白,肢冷脈細,舌淡白。灶心黃土 即伏龍肝,性微溫,入脾胃、肝。有溫中降逆,止嘔止血之功。朱顏說:赤石脂與伏龍肝都與高嶺土相似,主要為吸著作用。內服能吸收消化道內的毒物及食物異常 發酵的產物。對發炎的胃腸黏膜,有局部保護作用,對胃腸出血還有止血的作用)
雲南中醫雜誌報導:黃土湯加味治療急性壞死性腸炎,既有體弱神疲,面色無華,四肢厥冷,舌淡苔白脈沉細微等一派氣虛寒及陰血不足之象,又有急性腹痛,大便呈果醬色或鮮紅之腥臭稀便等邪實表現。
鄭孫謀等研究:黃土湯加丹皮治療上消化道出血25例,無效一例(疑惡變)。大便引血專陰最快2天,最慢12天,平均6天
廣州中醫院研究:脾虛阻的人毛細血管脆性高於對照阻,經補脾益氣治療,有63%獲得改善。

    黃 土 湯 方 : 亦 主 吐 血 衄 血 。

    甘 草   乾 地 黃   白 朮   附 子 ( 炮 )   阿 膠   黃 芩 各三 兩   灶 中 黃 土 半 斤

    上 七 味 , 以 水 八 升 , 煮 取 三 升 , 分 溫 二 服 。

    下 血 , 先 血 後 便 , 此 近 血 也 , 赤 小 豆 當 歸 散 主 之。(濕熱便血證治方 見 狐 惑 中 。

 (補充主證:大便下血,血色鮮紅,或夾膿液,腹痛,大便不暢,舌苔 黃膩,脈象濡數。因大腸濕熱,蘊積日久,灼傷陰絡, 濕熱阻滯氣機。用赤小豆清熱利濕解毒,當歸活血止血,漿水(用粟米燒熟,放於冷水中浸五、六日。水面生白花,內為漿水樣,故名。)清涼解毒,清熱除濕。共 湊清熱利濕,解毒化瘀之效,使濕熱去,則下血止。
近血、遠血諸加說法不一,臨床所見,出血部位距肛門遠(食道、胃、十二指腸、小腸),便血以柏油樣黑糞為主,亦有暗紅色血便者,多為血便混雜而下,很少見到「先便後血」者。
出血部位在肛門或距離肛門近(直腸)的便血,其表現為便後滴血或射血,或便前射血,但以「先便後血」佔大多數。
既使血便排出的先後相同,出血的部位相同,辨證卻不近相同。所以不能侷限於近血遠血,必須從出血症狀、舌象、脈象、全身症狀考慮。

現代研究:赤小豆當歸散治療下肢紅腫熱痛或潰瘍流水等證有效
 

黃土湯與赤小豆當歸散證候鑑別
  黃土湯 赤小豆當歸散
辯證要點 便血量多、色暗或柏油樣大便、胃脘冷痛或腹痛綿綿,得熱得食則減,面色萎黃或蒼白、形寒肢冷、神疲懶言、便溏、舌淡苔白、脈沉細。 大便下血、血色鮮紅、或夾膿益,腹痛、大便不暢、肛門灼熱或腫痛,納呆尿赤、舌紅苔黃膩,脈濡數或滑數
病機 脾氣虛寒、氣不攝血 大腸濕熱、迫血下行
治法 溫脾攝血 清利濕熱、活血止血


  心 氣 不 足(依據千金要方,「不足」作「不定」即「煩亂不安」) , 吐 血 、 衄 血 , 瀉 心 湯 主 之 。(血熱妄行,吐血衄血證治。唯用於治療霍亂之說不可從

    瀉 心 湯 方 : 亦 治 霍 亂 。

    大 黃 二 兩   黃 連   黃 芩 各 一 兩

    上 三 味 , 以 水 三 升 , 煮 取 一 升 , 頓 服 之 。
  (本證吐血,雖然邪火有餘,但陰血已耗,正氣已傷。本方屬苦寒瀉熱 劑,不宜多服,以免傷正,當尊方後注「頓服之」之囑,血停則止。有人統計200例胃、十二指腸疾患合併上消化道出血後指出以脾虛為本佔多,裡熱為標佔少, 治當以健脾益氣攝血為本,清熱涼血降火圍標,後者限於出血之時。但也不可以因為脾須臾吐血實妄投參耆,恐吐血不止。
 
 

瀉心湯與柏葉湯
湯證 瀉心湯 柏葉湯
辨證要點 吐血鮮紅或暗紫,心中煩熱,面紅尿赤,發熱口渴,便祕,舌紅苔黃、脈數有力 吐血不止,血色淡紅或暗,面色蒼白或萎黃,形倦神疲,舌淡苔白,脈虛數無力
病機 心火亢盛迫血妄行 中氣虛寒不能攝血
治法 瀉火清熱止血 溫中止血
臨床應用 流行性出血熱出血、流腦皮膚瘀斑、肝昏迷出血、痢疾出血、急性血小板減少出血,肺結核、支氣管擴張喀血、胃及十二指腸出血、諸病血熱妄行 上消化道出血,胃潰瘍、十二指腸潰瘍、肝硬化石道靜脈曲張出血,肺結核出血,血小板減少性紫斑
相簿設定
標籤設定
相簿狀態