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瘡癰腸癰浸淫病脈證并治第十八

 

瘡 癰 腸 癰 浸 淫 病 脈 證 并 治 第 十 八

    諸 浮 數 脈(浮數若為外感風熱,則應以身體發熱為主)
, 應 當 發 熱 , 而 反 洒 淅 惡 寒(反而以身體惡寒為主) , 若 有 痛 處(身體某一局部有固定痛處而拒按) ,當 發 其 癰 。

(營衛稽留於經脈之中,壅遏而不得行,營氣不從,癰腫局部熱毒壅塞,營血凝滯,故紅腫熱痛,痛處不移,衛氣不能發越暢行,則洒淅惡寒)
(臨床上凡瘡癰初起和潰膿階段,發熱與惡寒常常並見,且有局部疼痛的特徵)
(脈經論臃腫之脈如下:
1.脈微而遲,必發熱,弱而數,為振寒,當發臃腫。
2.脈浮而數,身體無熱,其形嘿嘿,胸中微噪(一作胃中微噪),不知痛之所在,此人當發癰腫。
3.脈滑而數,數則為熱,滑則為實,滑則主榮,數則主衛,營衛相逢,則結為癰,熱之所過,則為膿也。


    師 曰 : 諸 癰 腫 , 欲 知 有 膿 無 膿 , 以 手 掩 腫 上 , 熱者 為 有 膿 , 不 熱 者 為 無 膿 。(營衛凝鬱只是癰腫,鬱而生熱,熱毒熾盛,使局部發熱,使氣血腐化才成膿)
(吳謙醫宗金鑑之外科心法要訣云:
以手按之,堅硬者,無膿之象;不熱者,無膿;熱者,有膿;按之大軟者,內膿已熟;半軟半硬者,膿未全成;按之指即起復者,有膿;不復者,無膿;深按之而速 起者,內是稀黃水;深按之而緩起者,內是壞污膿;按之實而痛甚者,內必是血、按之虛而不痛者,內必是氣。輕按即痛者,其膿淺;重按方痛者,其膿深;薄皮剝 起者,其膿必淺;皮色不變,不高阜者,其膿必稠。
)
(黃樹曾云:
癰腫痛癢,多屬於火,膿流肉腐,皆傷於陰。製法總宜清火養陰為主,而加開胃健脾之藥,人參止用錢許,數劑即效。又凡治癰疽應注意其人肥脊,瘦弱之軀忌見 血,窗口若大,則肌肉難生,宜用圍藥......束其根盤,則頂自高而膿易成,繼之護心化膿可安。癰為陽毒,(但若)狀多平塌,皮色不紅,宜酌用陽和湯 (熟地、鹿角膠、白介子、肉桂、甘草、麻黃(先煮去沫)、薑炭)加減。以消為貴,以托為畏,切忌濫用刀針。癰證初起,亦宜用消藥,逾四、五日,始能用托藥
)
(曹家達云:
與按癰疽大證......復有體虛為易腫大者,或婦人並在下體,未便開刀者,仙方活命飲成效卓著,當附存之。仙方活命飲方:乳香、末藥各2錢,炙甲片5 錢,皂角刺3錢,大貝4錢,甘草2錢,歸尾2錢,生黃耆3錢,赤芍4錢,銀花3錢。排膿加白芷。上右藥水煎服,即日止痛,膿成自潰,未成即消。)

(初起腫痛不甚紅者,可解表散毒法;如腫痛紅而硬者(將成膿),宜清熱解毒、活血化瘀法;如按之熱而痛甚(膿初成未潰),宜清熱解毒排膿法;如膿成已潰者,則宜生肌扶正法。)


 

    腸 癰 之 為 病 , 其 身 甲 錯 (營血澀滯,不能外榮皮膚。甲錯,皮膚粗糙摸之礙手), 腹 皮 急 (緊張), 按 之 濡 (有形的癰腫內結於腸,已經成膿,故腹皮急,按之濡軟如腫之形狀), 如 腫狀 , 腹 無 積 聚(與腹內積聚不同) , 身 無 熱 , 脈 數 (熱毒聚結於局部,斜熱不復散於外,病變侷限,故全身不發熱。但膿成血燥,局部瘀熱,加上陽氣不足,正不勝邪,故見脈數無力之象), 此 為 腹 內 有 癰 膿 , 薏 苡附 子 敗 醬 散 主 之 。
(陳實功曰:初起小腹疼痛,小便不利,六脈微緩,不作寒熱者輕。已成小腹種而堅硬,小便數而不利,六脈洪數者險。已饋時時下膿,裡急後重,日夜無度,疼痛不減者重。潰後膿腥臭穢,或流敗水濁淤,虛熱更增不食者死。)
(徐振華於浙江中醫總結治療闌尾炎89例報告:關於本方適應證:右少腹壓 痛,可觸有包塊如掌大,便乾尿黃肢冷,病人多素體陽虛,面色萎黃,精神疲倦,舌苔淡白,脈不過數(或脈遲緩),老人或小孩子多見此證,白血球檢查不高,不 論已成膿、未成膿,體溫在38度C以下,疼痛不劇烈,脈象細數或洪數者)
(本方臨床加減:血瘀加桃仁、桃花、穿山甲、地鱉蟲;膿毒重加冬瓜仁、赤小豆、紅藤;血虛加當歸、川芎、白芍;氣虛加黃耆、黨參;氣滯加木香、乳香;便必劇痛加大黃。)

    薏 苡 附 子 敗 醬 散 方 :

    薏 苡 仁 十 分   附 子 二 分   敗 醬 五 分

    上 三 味 , 杵 為 末 , 取 方 寸 匕 , 以 水 二 升 , 煎 減 半, 頓 服 , 小 便 當 下 。

    腸 癰 者 , 少 腹 腫 痞 (瘀熱阻滯經脈,營血不暢。形腫於外,痞滿於內), 按 之 即 痛 如 淋(小腹為厥陰所過,厥陰脈尋陰器,故少腹按而痛引陰莖,有如淋狀,而小便則自調也) , 小 便 自 調 ,時 時 發 熱 , 自 汗 出 , 復 惡 寒 (正邪交爭,熱蒸營血,迫津外洩,熱邪外張。且熱毒壅遏營血引起衛氣不能暢行,故雖自汗出而又復惡寒), 其 脈 遲 緊 者 (有力), 膿 未 成(熱伏血瘀,蘊結不通,然營氣未腐,膿未成熟), 可下 之 (即大黃牡丹皮湯), 當 有 血 。 脈 洪 數 者 , 膿 已 成 , 不 可 下 也 , 大 黃 牡丹 湯 主 之 。

    大 黃 牡 丹 湯 方 :

    大 黃 四 兩   牡 丹 一 兩   桃 仁 五 十 枚   瓜 子 半 升   芒硝 三 合

    上 五 味 , 以 水 六 升 , 煮 取 一 升 , 去 滓 , 內 芒 硝 ,再 煎 沸 , 頓 服 之 , 有 膿 當 下 , 如 無 膿 , 當 下 血 。
(歷代對大黃牡丹皮湯的適應證有四種不同的看法,看法較妥當的有:1.該方最適用於未成膿的腸癰實熱證,但也可以用於有膿的實熱腸癰,不能用於體虛有膿的實熱腸癰(可考慮用薏苡附子敗醬散),關鍵在於辯證施治)
(鄭藝文云:腸癰化膿尚未潰破,未形成腹膜炎,應在可下之列。早下正所以防癰膿潰散,瀰漫於腹腔,故此謂之[有膿當下]。設尚未化膿,則熱血鬱血成瘀,用此散結破瘀之劑,則下血而消癰,不致養虎貽患。)
(本方適應證:腸癰右下腹疼痛拒按,肌緊張、壓痛、反跳痛、發熱(體 溫在38度C以上)惡寒,自汗出,煩躁欲嘔,口渴欲飲,舌質紅或絳,苔黃或黃膩,脈弦滑數或遲緊;雖無發熱但大便閉結(或稀而不爽),小便自調或色黃。腸 癰急證服本湯後,當下灰黑色如泥糊樣便才能好轉。又治產後血暈,悶絕狼狽,若口噤,則敲開灌之必效,欲產先煎下,以備緩急)
(臨證時可據證加減:高熱者加銀花、紅藤、紫花地丁、石膏、花粉、連 翹;腹滿氣滯疼痛劇烈者,加木香、枳實、延胡索、厚朴、青皮、川楝子;有包塊者加乳香、沒藥、紅藤、炮山甲、牛膝;肝膿瘍者加柴胡、黃芩;如大便溏者,去 芒硝加苡仁;熱重於濕者家黃芩、黃連清熱解毒;濕重苔厚膩者加佩蘭、白蔻、藿香芳香化濕;舌質紅絳ˋ加麥冬。)
 

大黃牡丹皮湯和薏苡附子敗醬散比較表
  大黃牡丹皮湯 薏苡附子敗醬散
辯證要點 少腹種痞,按之即痛,右下腹闌門部位疼痛拒按,反跳痛,發熱自汗出惡寒,大便滯而不爽,舌紅苔黃,脈遲緊或弦滑數,新病體實者。 其身甲錯,腹皮急、按之濡,如腫狀,腹無積聚,身無熱,舌質淡紅,苔白微膩,脈虛數或細弱,體虛病程較長者。
病機 熱毒蓄結腸中,血瘀成癰,未成膿或膿初成,數裡熱實證 腸癰膿已成未潰,熱毒未淨陽氣不足,數裡虛夾熱證。
法治 蕩熱解毒、消腫排膿,逐瘀攻下 排膿消癰,清熱解毒,通陽散結
臨床運用 急性單純性闌尾炎,闌尾周圍膿腫、急性闌尾併發腹膜炎。屬陽明府實證者。 化膿性闌尾炎膿腫型,慢性闌尾炎化膿未潰。

(對於重型急性化膿性或壞疽性闌尾炎,闌尾炎合併腹膜炎有中毒性休克,或腹腔膿液多者,或嬰兒急性闌尾炎,妊娠闌尾炎合併瀰漫性腹膜炎,闌尾寄生蟲病等,均不宜使用本方)
(用本方治闌尾炎時劑量應大:冬瓜仁、米仁1-2兩,丹皮24克-30克,芒硝18-24克,桃仁12-18克,生大黃9-12克)
(國內臨床報導認為:不論未成膿或已成膿甚至膿腫,腸癰潰爛引起陽明府實證,以本方為基礎加減仍能取得一定療效,並提出早用並堅持用下法,突破了仲景[膿已成,不可下]的認識-鄧鐵濤老師經驗介紹)


 

    問 曰 : 寸 口 脈 浮 微 而 澀 (微,陽氣虛;澀,血虛。浮微澀,陰血不足,陽氣不固), 法 當 亡 血 , 若 汗 出 (若,或也), 設不 汗 者 云 何 (從脈象看,或因亡血(吐衄下血崩漏之體內出血),或由汗出所致。因為汗血同源。若上述兩項都不是)? 答 曰 : 若 身 有 瘡 , 被 刀 斧 所 傷 , 亡 血 故 也(外傷出血)。
(諸病源候論云:診金瘡血出太多,其脈虛細則生,數實大者死,小則生,浮大者死。所傷在陽處者,去血四、五斗,脈微緩而遲者生,急疾者死)

    病 金 瘡 , 王 不 留 行 散 主 之 。(金瘡概治方)

    王 不 留 行 散 方 :

    王 不 留 行 十 分 ( 八 月 八 日 採 )(秋氣肅歛氣全,有助於創傷癒合)  蒴 藋 (讀碩調)細 葉 十 分 ( 七月 七 日 採 )   桑 東 南 根 白 皮 十 分 ( 三 月 三 日 採 )(春氣生發,促使肉芽生發)   甘 草十 八 分   川 椒 三 分 ( 除 目 及 閉 口 , 去 汗 ) 黃 芩 二 分   乾薑 二 分   厚 朴 二 分   芍 藥 二 分

    上 九 味 , 桑 根 皮 以 上 三 味 燒 灰 存 性 , 勿 令 灰 過 ,各 別 杵 篩 , 合 治 之 為 散 , 服 方 寸 匕 。 小 瘡 即 粉 之 , 大 瘡但 服 之 , 產 後 亦 可 服 。 如 風 寒 , 桑 東 根 勿 取 之 ; 前 三 物, 皆 陰 乾 百 日 。
(王不留行散對各種機械創傷、瘀血兼出血症有效,在仲景治瘀諸法中,該方體現活血以止血的治法,影響後世名方如七厘散、活絡效靈丹、十灰散等著名止血方劑,皆於涼血止血中加入活血藥。)
(至金瘡出血不止方:煮桑根十沸,服一升即止;治久刺不出方:服王不留行即出,兼取根末貼之)
(根據國內報導蒴藋有如下作用:1.加速骨折癒合:取根莖,洗淨烘乾 研末,用時滲入少許的麵粉(4比1),以白酒調成泥狀,平舖在紗布上敷於骨折處,再用夾板固定,每5-10天換藥乙次,每隔一天滴入白酒1次,平均治預期 限33-48天2.消腫3.治跌打受傷及骨折疼痛(蒴藋根6錢,酒水各半,煎好,濾去渣,加白糖一兩,攪和服。又治紅腫癰毒,蒴藋鮮根或葉切碎搗爛,稍加 雞蛋。搗和敷患處。4.止痛,粉末加入膠囊,每粒0.3克痛時服2粒。用於各種手術後切口痛、牙痛、腹痛等。另外,用王不留行治療帶狀泡疹:將王不留行用 細火炒黃,直到少數開花,然後研碎過篩,取細末,泡疹已破損者,將粉撒布於破饋之瘡面上,未破者,用麻油將王不留行粉末調成稀糊狀塗抹,每日三次,每次塗 藥後,局部無不良反應,約20分鐘可以止痛)

    排 膿 散 方 :

    枳 實 十 六 枚(理氣破滯除鬱熱)   芍 藥 六 分 (用赤芍通血脈,涼血定痛)  桔 梗 二 分(開提肺氣而排膿)

    上 三 味 , 杵 為 散 , 取 雞 子 黃 一 枚 (血護陰滋), 以 藥 散 與 雞 黃相 等 , 揉 和 令 相 得 , 飲 和 服 之 , 日 一 服 。
(現在研究:主治胃癰或腸癰,膿成將潰或初潰,而瘀熱較盛之證。可以本方排膿化毒,膿成未潰,其脈滑數,屬瘀熱較盛者,方中芍藥宜用赤芍涼血化瘀;如初潰或潰後其脈虛數,屬虛熱較盛者,宜用白芍養血滋陰)
(白芍對所有格蘭氏陽性和陰性細菌均有抑制作用,桔梗不具任何抗菌性能)
 

    排 膿 湯 方 :(徐斌曰,上兩方,乃瘡癰不能散者概治之方,不獨為腸癰腫癰設也)

    甘 草 二 兩   桔 梗 三 兩   生 薑 一 兩   大 棗 十 枚

    上 四 味 , 以 水 三 升 , 煮 取 一 升 , 溫 服 五 合 , 日 再服 。
(以上二方,一散一湯,雖未載主治,但均為排膿而設。一般化膿性疾病如肺癰、胃癰、腸癰、瘰癧潰瘍流膿,中耳炎流膿、臍癰流膿及卵巢膿腫,凡屬內癰、金瘡皆可服用。
以藥測證:排膿散適用於潰瘍流膿,有疼痛及久病陰虛,或瘡癰將成者;排濃湯治癰膿從嘔出,治膿痰及膿血急迫,適用於風寒外束、咽喉腫潰化膿者。唯兩方藥力較薄,應用時,均可適當加入銀花、連翹、赤小豆、貝母、苡米、敗醬、丹皮、桃仁、瓜瓣之類解毒排膿藥,其效更顯。
)

    浸 淫 瘡 (浸,謂浸浸,淫,謂不已,謂此瘡浸淫流連不已), 從 口 流 向 四 肢 者 (由內走外), 可 治 ; 從 四 肢 流 來 入口 者(由外走內) , 不 可 治 。
(浸淫瘡,說法不一,本書認為是[膿泡瘡],但也也認為如下疾病者:脫疽游丹或癩癘或棉花瘡、楊梅瘡、惡瘡或瘑疥濕瘡或今之濕疹或蛇纏瘡或神經性皮炎或水痘、天泡瘡、廣瘡等等)
    浸 淫 瘡(全身瀰漫性、傳染性疾病) , 黃 連 粉 主 之 。 (桂林古本:黃連十分、甘草十分,右二位搗為末,飲服方寸匙,並粉撲其瘡上)方 未 見 。
  (熱甚則瘡痛,熱微則瘡癢,故浸淫瘡亦屬心經濕熱火毒所致,志當清瀉心火,燥濕解毒)
(千金要方治浸淫瘡苦瓢散方:苦瓢1兩、蛇蛻皮、蜂房各半兩、梁上塵1盒、大豆半合,右五味治下篩,以粉為粥和傅粉上貼之,日三;近人:取適量白公雞毛燒炭存性,研細備用
,瘡面有膿汁滲出者,將細末乾撒其上,瘡面未破或已破結痂,用香油調塗
)
(千金治瘭疽浸淫多汁;極要方:療身上瘡,瘡之所著處即成瘡,名曰浸 淫、癢不止方:黃連1兩、黃柏1兩、藘如1兩、樊石1兩、甘草1兩、生胡粉1兩,右搗甘草以上為散,胡粉子槍子中著熬令黃(?),和之為散,欲傅藥,先以 苦參汁洗,故帛拭乾,即著藥,不過三四度即差(醫心方))
 

本篇內容概要
癰腫
初起:脈象----浮數
         症狀----當發熱,而反洒淅惡寒,局部有痛處
         病變----當發其癰
         觸診----以手掩腫上1.發熱者---為有膿2.不發熱者---為無膿
腸癰
慢性:脈證----其身甲錯,腹皮急,按之濡如腫狀,腹無積聚,身無熱,脈數。
         病機----腸內有癰膿(熱毒未淨,陽氣不足)
         治療----薏苡附子敗醬散(排膿消癰,清熱解毒通陽散結)
急性:症狀----少腹腫痞;按之即痛如淋,時時發熱,自汗出惡寒。
         脈診:1.遲緊----膿未成,可下之,當有血2.洪數----膿已成,不可下(方後云,有膿當下,如無膿當下血)
         病機----熱毒蓄結於腸,血瘀成癰的熱證實證。
         治療----膿未成或初成未潰治以大黃牡丹皮湯(蕩熱解毒消腫排膿,逐瘀攻下)
金瘡
診斷1.脈象----寸口脈浮微而澀(亡血、汗出)2.辯證----設不汗出,若身有瘡,被刀斧所傷則亡血。
治療----王不留行散(去瘀生新,通調氣血,治傷續筋,止血鎮痛)
浸淫瘡
預後1.從口起流向四肢者,易治2.從四肢流來入口者,難治
治療----黃連粉(清瀉心火,燥濕解毒)
排膿通用方
排膿散----適用於腸癰化膿,陰虛瘀熱較甚者
排濃湯----適用於肺癰化膿,無熱象兼風寒者
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