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婦人產後病脈證治第二十一

 

婦 人 產 後 病 脈 證 治 第 二 十 一

    問 曰 : 新 產 婦 人 有 三 病 , 一 者 病 痙 , 二 者 病 鬱 冒 ,三 者 大 便 難 , 何 謂 也 。 師 曰 : 新 產 血 虛 , 多 汗 出 , 喜 中風(容易受風) , 故 令 病 痙(風熱灼津,筋脈失養,筋脈孿及抽搐) ; 亡 血 復 汗 , 寒 多 (受寒重), 故 令 鬱 冒 (陽被寒遏,陰虛陽鬱而上逆,頭昏目眩鬱悶不舒); 亡 津 液 ,胃 燥 , 故 大 便 難(胃液缺少,大腸津液不足) 。
(陳念祖云:此為產後提出三並以為綱,非為產後止此三病也)
(在病痙的基礎上,後世提出了1.產後子癎:多發於產後24小時內,有肝陽上亢與血虛風動,以及血壓高和血壓偏低的不同2.產後破傷風:多由創傷而感染邪毒所致,多於產後一周左右發病,並有口噤。面呈苦笑,畏光喜暗等特點。)

    產 婦 鬱 冒 , 其 脈 微 弱 , 嘔 不 能 食 , 大 便 反 堅 , 但頭 汗 出 。 所 以 然 者 , 血 虛 而 厥 , 厥 而 必 冒 。 冒 家 欲 解 ,必 大 汗 出 (非大汗淋漓之意,乃對比於[頭汗出]而言。指全身津津汗出,全身津津汗出,方為病癒之汗)。 以 血 虛 下 厥 , 孤 陽 上 出 , 故 頭 汗 出 , 所 以 產婦 喜 汗 出 者(不藥而容易津津汗出者) , 亡 陰 血 虛 , 陽 氣 獨 盛 , 故 當 汗 出 , 陰 陽 乃復(不藥而癒) 。() 大 便 堅 , 嘔 不 能 食 , 小 柴 胡 湯 主 之 。 方見 嘔 吐 中 。

(鬱冒與產後血暈常見,資鑑別如下:
  1.產後鬱冒:寒多客邪為標,亡血傷津陰虛為本。陰虛陽盛----頭昏目瞀,鬱冒不舒)
     2.產後血暈:1-1失血過多----突然昏暈,面白唇淡,心悸征忡,甚至昏不識人(本虛)1-2瘀血上衝----惡露不行,腹痛拒按,脘阻氣粗,甚至神昏握拳(標實)) 

病 解 能 食(服小柴胡湯後鬱冒已解), 七 八 日 更 發 熱 者(並不在表而在裡) , 此 為 胃 實 (以方測證,當有腹滿痛,大便閉結,脈沉實,胎黃膩等證。吳謙云:形氣俱實,胃強能食者可也。), 大 承 氣湯 主 之 。 方 在 痙 病 中 。

(產後氣血俱虛,對產後有裡實之證,多顧慮其虛,而不敢攻下,僅以消導化滯去實之劑,似此,勢必曠日持久,裡實不能速去,甚至遷延日久,而釀成斜實未去而正以欲脫的棘手之候。仲景此示例正顯示因病制宜,辨證治療的靈活性)
    產 後 腹 中疠(音立,意同絞)痛 (血虛寒滯,脈絡不和,故腹中綿綿而痛), 當 歸 生 薑 羊 肉 湯 主 之(溫調血脈,補虛散寒,行滯止痛) , 并 治 腹 中寒 疝 , 虛 勞 不 足 (精不足者,補之以味,治虛勞裡急男子亦用)。
(疠痛,有說緩痛,有說急痛,根據臨床實踐,凡血虛寒滯,脈絡不和者,則多痛緩,綿綿而痛;血虛寒凝,脈絡拘急者,則多痛急,為絞痛或切痛。本方俱可治之。此外亦治療陽虛血寒痛經急不孕)

    當 歸 生 薑 羊 肉 湯 方 : 見 寒 疝 中 。

    產 後 腹 痛 , 煩 滿 不 得 臥 , 枳 實 芍 藥 散 主 之 。(氣血癒滯而腹痛的證治)
(氣血籲滯成實則脹滿,久而化熱則心煩,故用枳實破氣散結,燒黑以行血中滯氣,芍藥和營血而止痛,用麥粥下之,以益胃和中,合而用之,使氣血宣通,氣行血暢,則煩滿除,能安眠,腹痛已)
(本條與上條相比,病機為一虛一實,治法亦一補一疏,從而示知產後並應分虛實,而不可泥於溫補一說。方後[並主癰膿],以方測證,當可治肺胃癰之初起
)

    枳 實 芍 藥 散 方 :

    枳 實 ( 燒 令 黑 , 勿 太 過 ) 芍 藥 等 分 。

    上 二 味 , 杵 為 散 , 服 方 寸 匕 , 日 三 服 , 並 主 癰 膿, 以 麥 粥 下 之 。

    產 婦 腹 痛 、 法 當 以 枳 實 芍 藥 散 (行氣和血,病重藥輕), 假 令 不 愈 者 , 此為 腹 中 有 瘀 血 著 臍 下 (少婦疼痛如刺,並拒按或有塊), 宜 下 瘀 血 湯 主 之 , 亦 主 經 水 不 利(經血不利,痛經亦可用)。

    下 瘀 血 湯 方 :

    大 黃 二 兩 (入血分推陳出新)  桃 仁 二 十 枚 (化瘀潤燥)蟅蟲(音這,地鱉或冀地鱉的雌蟲乾燥體,能逐瘀破結) 二 十 枚 ( 熬 、 去 足 )

    上 三 味 、 末 之 , 煉 蜜 (防傷正)和 為 四 丸 , 以 酒 一 升 , 煎 一丸 (酒煎,引藥入血分,又可湊和血之功), 取 八 合 頓 服 之 , 新 血 下 如 豚 肝 。
(黃樹曾云:瘀血著臍下,是少腹有故,蓋少腹者,胞宮藏血之所,惡露由此而出也。夫產後惡露不行,必因邪氣所阻)
(腹證奇覽云:臍下有瘀血,小腹急痛不可忍,甚者不可近手者,本方所主也。此症診臍下時,處指覺堅硬物,病人急痛者,此方之正證也。)
 

當歸生薑羊肉湯、枳實芍藥散、下瘀血湯病機證治對照表
方名 病機 症狀 治療
當歸生薑羊肉湯 血虛而寒 腹中綿綿疼痛,或拘急切痛形寒畏冷,腹痛喜溫喜按 補虛散寒
枳實芍藥散 氣血鬱滯 腹中脹痛,脘阻胸滿,心煩不寧,夜不得臥 行氣和血
下瘀血湯 瘀血內結 腹痛拒按,按之有硬塊,或痛如針刺,少腹脹痛 破血行瘀


 

    產 後 七 八 日 , 無 太 陽 證 (無外感證), 少 腹 堅 痼(堅痛,一作墜痛,此乃惡露不淨,胞室瘀阻之故) , 此 惡 露 不 盡, 不 大 便 , 煩 躁 發 熱 、 切 脈 微 實 , 更 倍 發 熱 , 日 晡 時 煩躁 者(陽明裡實之證) , 不 食 , 食 則 譫 語(食助邪熱上擾) , 至 夜 即 愈(入夜陰長,邪熱稍輕) , 宜 大 承 氣 湯 主 之 ,熱 在 裡(陽明裡熱) , 結
在 膀 胱 也(惡露瘀血內結胞室,胞室近膀胱) 。 方 見 痙 病 中 。

(宜大承氣湯,之[宜]字,有斟酌之意思。說明瘀結兼裡實之候,如攻瘀則 裡實不解,而且裡實熱盛,不僅影響攻瘀,並容易導致其他病變,故考慮用大承氣湯急攻裡實,使便通實去,邪熱得解,則瘀血亦往往可隨之而下,收到一舉兩得之 效;縱或瘀結不解,然後在下其瘀血不遲,此仲景用大承氣湯治療的要妙之處) 

  產 後 風 (傷寒中風)、 續 之 數 十 日 不 解 、 頭 微 痛 , 惡 寒 , 時 時有 熱 、 心 下 悶 、 乾 嘔 (太陽之邪欲內入,而內不受)、 汗 出 、 雖 久 、 陽 旦 證 續 在 耳 , 可與 陽 旦 湯 (即桂枝湯)。 即 桂 枝 湯 。 方 見 下 利。

    產 後 中 風 、 發 熱 正 面 赤(面若朱妝) 、 喘 (氣虛不納)而 頭 痛 , 竹 葉 湯 主 之。(中風兼陽虛之證治)
(唐宗海云:面赤與喘,為虛陽上浮,乃產後獨有也,故散風尤要補正)
(用附子必須掌握素體陽虛,否則宜慎)

    竹 葉 湯 方 :

    竹 葉 一 把   葛 根 三 兩   防 風 一 兩   桔 梗 一 兩   桂 枝一 兩   人 參 一 兩   甘 草 一 兩   附 子 一 枚 ( 炮 )   大 棗 十五 枚   生 薑 五 兩

    上 十 味 , 以 水 一 斗 , 煮 取 二 升 半 , 分 溫 三 服 , 溫覆 使 汗 出 , 頸 項 強 , 用 大 附 子 一 枚 , 破 之 如 豆 大 , 煎 藥揚 去 沫 。 嘔 者 加 半 夏 半 升 洗 。

    婦 人 乳 中 虛 (乳房居胃上,陽明經所過,乳汁去多,則陰血乏而胃中益虛,陰血乏則火擾而神亂,胃虛則嘔逆), 煩 亂 嘔 逆 , 安 中 益 氣(除煩降逆以安中,平壯火而不食氣。胃熱脾虛者宜) , 竹 皮 大 丸 主之 。

    竹 皮 大 丸 方 :

    生 竹 茹 二 分   石 膏 二 分   桂 枝 一 分   甘 草 七 分   白薇 一 分

    上 五 味 , 末 之 , 棗 肉 和 丸 彈 子 大 , 以 飲 服 一 丸 、日 三 夜 二 服 。 有 熱 者 倍 白 薇 , 煩 喘 者 加 柏 實 一 分 。
(梁運通曰:甘草大棗以益胃補虛,竹如甘草清熱降逆止嘔,石膏入氣分,白微入血分,二位甘苦寒涼,清瀉虛熱,桂枝能平衝降逆,與寒涼同用損其溫燥之偏,存其降逆之性,以止煩嘔,方中桂枝量少於甘草六倍,非桂枝甘草湯之通陽益氣之意,諸藥共湊安中益氣之功)

    產 後 下 利 虛 極 (脈經作[婦人熱利下重,新產虛極]。產後本營陰不足,又兼下痢,故曰虛極), 白 頭 翁 加 甘 草 阿 膠 湯 主 之 。(熱利傷陰治法)
(白頭翁湯為治熱利下重的主方,其證當有發熱,腹痛,裡急後重,大便膿血的症狀)
(阿膠為補血養陰,血肉有情之品,不僅適用於產後下利虛極之後,並對非產後痢久傷陰耗血者,則能疏導,無留滯者,則能平安)
 

    白 頭 翁 加 甘 草 阿 膠 湯 方 :

    白 頭 翁 二 兩   甘 草 二 兩   阿 膠 二 兩   秦 皮 三 兩   黃連 三 兩   柏 皮 三 兩

    上 六 味 , 以 水 七 升 、 煮 取 二 升 半 , 內 膠 令 消 盡 ,分 溫 三 服 。

    〔 附 方 〕

    《 千 金 》 三 物 黃 芩 湯 , 治 婦 人 在 草 蓐(音入,草蓐及草墊,古時婦人多在草墊上分娩), , 自 發 露 得 風(因產床不潔與保養不好而受外邪致病), 四 肢 苦 煩 熱 , 頭 痛 者 與 小 柴 胡 湯(頭痛有表邪) , 頭 不 痛 但 煩 者(邪入裡) , 此湯 主 之 。
(徐彬曰:產後陰虛,四肢在亡血之後陽氣獨盛,又得微風,則苦煩熱,然表多 則上入而頭痛,當以上焦為重,主以小柴胡湯和解,若從下受之而濕熱結於下,則必生蟲,而頭不痛,故以黃芩清熱為君,苦身去風殺蟲為臣,而以地黃補其元陰為 佐。曰多吐下蟲,謂蟲得苦參必不安,其上出下出正未可知也)
(三物黃芩湯為治陰虛血熱之良方。[類聚方廣義]云:1.治骨蒸勞熱,久咳,男女諸血症, 肢體煩熱甚,口舌乾燥,心氣鬱塞者2.治每至夏月,手掌足心煩熱難堪,夜間最甚,不能眠者3.治諸失血後, 身體煩冤倦怠,手者足夏熱更甚,唇乾舌燥者)

    黃 芩 一 兩   苦 參 二 兩   乾 地 黃 四 兩

    上 三 味 , 以 水 八 升 , 煮 取 二 升 , 溫 服 一 升 , 多 吐下 蟲 。
 

    《 千 金 》 內 補 當 歸 建 中 湯 : 治 婦 人 產 後 虛 羸 不 足, 腹 中 刺 痛 不 止(一作絞痛,血少也), 吸 吸 少 氣(忍痛吸氣時而發生氣短不足的現象,陽弱也) , 或 苦 少 腹 急 , 摩 痛 引 腰 背, 不 能 食 飲 , 產 後 一 月 , 日 得 服 四 、 五 劑 為 善 , 令 人 強壯 宜 。
(產後血海必虛,若中陽不足,因而氣血失調,腹中刺痛不已,衝、任、督、帶俱虛,少腹拘急不舒,痛引腰背;脾胃虛弱,則吸氣不足,食少神疲。用黃耆建中湯之變法,用當歸以調內營之血。)

    當 歸 四 兩   桂 枝 三 兩   芍 藥 六 兩   生 薑 三 兩   甘草 一 兩   大 棗 十 二 枚

    上 六 味 , 以 水 一 斗 , 煮 取 三 升 , 分 溫 三 服 , 一 日令 盡 。 若 大 虛 加 飴 糖 六 兩 , 湯 成 內 之 , 於 火 上 暖 令 飴 消, 若 去 血 過 多 , 崩 傷 內 衄 不 止 , 加 地 黃 六 兩 , 阿 膠 二 兩, 合 成 八 味 , 湯 成 內 阿 膠 , 若 無 當 歸 , 加 芎 藭 代 之 , 若無 生 薑 , 以 乾 薑 代 之 。
本篇內容歸納:
1.產後三大證:1-1新產血虛、多汗、喜中風----病痙
                        1-2亡血復汗、寒多----病鬱冒
                        1-3亡津液、胃燥----大便難
2.產後腹痛:2-1血虛且寒----腹中疠痛,當歸生薑羊肉湯煮之
                    2-2氣血鬱滯----產後腹痛、煩滿不得臥,枳實芍藥散主之
                    2-3瘀血內停----此為腹中有乾血著臍下,宜下瘀血湯主之
3.產後雜證:3-1胃腸失和----大便堅,嘔不能食,小柴胡湯主之
                    3-2胃腸實滯----能食、七八日更發熱者,大承氣湯主之
4.瘀阻兼裡實:少腹堅痛,此惡露不盡,不大便,煩躁發熱,切脈微實,再倍發熱,日餔時煩躁,不食,實則譫語,至夜即癒----宜大承氣湯主之
5.不中風(月內風)久解:產後風續之數十日不解,頭微痛,惡寒,時時有熱,心下悶,乾嘔,汗出----可與陽旦湯
6.中風兼陽虛:發熱,面正赤,喘而頭痛----竹葉湯主之
7.婦人乳中虛:煩亂,嘔逆----竹皮大丸
8.熱利傷陰:下利虛極----白頭翁加甘草阿膠湯主之
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